Parenterāls uzturs/kopējais parenterālais uzturs (TPN)

Parenterāls uzturs/kopējais parenterālais uzturs (TPN)

Parenterāls uzturs/kopējais parenterālais uzturs (TPN)

Pamata koncepcija
Parenterālā barošana (PN) ir uztura nodrošināšana no intravenozas ievadīšanas kā uztura atbalsts pirms un pēc operācijas, kā arī kritiski slimiem pacientiem.Viss uzturs tiek piegādāts parenterāli, ko sauc par kopējo parenterālo uzturu (TPN).Parenterālās barošanas veidi ietver perifēro intravenozo barošanu un centrālo intravenozo barošanu.Parenterālā barošana (PN) ir pacientiem nepieciešamo uzturvielu, tostarp kaloriju (ogļhidrātu, tauku emulsiju), neaizvietojamo un neaizvietojamo aminoskābju, vitamīnu, elektrolītu un mikroelementu, intravenoza piegāde.Parenterālā barošana ir sadalīta pilnīgā parenterālā uzturā un daļējā papildu parenterālā barošanā.Mērķis ir ļaut pacientiem saglabāt uzturvērtību, svara pieaugumu un brūču dzīšanu pat tad, ja viņi nevar normāli ēst, un mazi bērni var turpināt augt un attīstīties.Intravenozās infūzijas ceļi un infūzijas metodes ir nepieciešamās garantijas parenterālai barošanai.

Indikācijas

Pamatindikācijas parenterālai barošanai ir tiem, kam ir kuņģa-zarnu trakta disfunkcija vai mazspēja, tostarp tie, kuriem nepieciešams mājas parenterālās barošanas atbalsts.
Ievērojams efekts
1. Kuņģa-zarnu trakta obstrukcija
2. Kuņģa-zarnu trakta uzsūkšanās disfunkcija: ① Īsās zarnas sindroms: plaša tievās zarnas rezekcija >70%~80%;② Tievās zarnas slimība: imūnsistēmas slimība, zarnu išēmija, vairākas zarnu fistulas;③ Radiācijas enterīts, ④ Smaga caureja, neārstējama Seksuāla vemšana > 7 dienas.
3. Smags pankreatīts: pirmā infūzija, lai glābtu šoku vai MODS, pēc tam, kad dzīvības pazīmes ir stabilas, ja zarnu paralīze nav novērsta un enterālo uzturu nevar pilnībā panest, tā ir parenterālas barošanas indikācija.
4. Augsts kataboliskais stāvoklis: plaši apdegumi, smagi salikti ievainojumi, infekcijas utt.
5. Smags nepietiekams uzturs. Olbaltumvielu kaloriju deficīta nepietiekams uzturs bieži vien ir saistīts ar kuņģa-zarnu trakta disfunkciju un nevar paciest enterālo uzturu.
Atbalsts ir spēkā
1. Lielas operācijas un traumas perioperatīvais periods: Uztura atbalstam nav būtiskas ietekmes uz pacientiem ar labu uztura stāvokli.Gluži pretēji, tas var palielināt infekcijas komplikācijas, bet tas var samazināt pēcoperācijas komplikācijas pacientiem ar smagu nepietiekamu uzturu.Pacientiem ar smagu nepietiekamu uzturu 7-10 dienas pirms operācijas ir nepieciešams uztura atbalsts;tiem, kuriem ir paredzams, ka kuņģa-zarnu trakta darbība neizdosies atgūties 5–7 dienu laikā pēc lielas operācijas, parenterālas barošanas atbalsts jāsāk 48 stundu laikā pēc operācijas, līdz pacients var saņemt atbilstošu uzturu.Enterālā barošana vai ēdiena uzņemšana.
2. Enterokutānas fistulas: ja tiek nodrošināta infekcijas kontrole un adekvāta un pareiza drenāža, ar uzturu vairāk nekā pusei enterokutānu fistulu var izārstēt pašas sevi, un galīgā operācija ir kļuvusi par pēdējo ārstēšanu.Parenterāla uztura atbalsts var samazināt kuņģa-zarnu trakta šķidruma sekrēciju un fistulu plūsmu, kas ir labvēlīga infekcijas kontrolei, uztura stāvokļa uzlabošanai, izārstēšanas ātruma uzlabošanai un ķirurģisku komplikāciju un mirstības samazināšanai.
3. Iekaisīgas zarnu slimības: Krona slimība, čūlainais kolīts, zarnu tuberkuloze un citi pacienti ir aktīvā slimības stadijā vai sarežģīti ar vēdera abscesu, zarnu fistulu, zarnu aizsprostojumu un asiņošanu utt., parenterālā barošana ir svarīga ārstēšanas metode.Tas var atvieglot simptomus, uzlabot uzturu, atpūsties zarnu traktā un atvieglot zarnu gļotādas atjaunošanos.
4. Pacienti ar smagu nepareizu uzturu: pacientiem ar ķermeņa masas samazināšanos ≥ 10% (normāls ķermeņa svars) 7 līdz 10 dienas pirms operācijas jānodrošina parenterālas vai enterālas barošanas atbalsts līdz enterālajai barošanai vai atgriešanās pie ēšanas pēc operācijas.līdz.
5. Svarīgu orgānu nepietiekamība:
① Aknu mazspēja: pacientiem ar aknu cirozi ir negatīvs uztura līdzsvars nepietiekamas pārtikas uzņemšanas dēļ.Aknu cirozes vai aknu audzēja, aknu encefalopātijas perioperatīvajā periodā un 1 līdz 2 nedēļas pēc aknu transplantācijas tiem, kuri nevar ēst vai saņemt enterālo uzturu, jāsniedz parenterāls uzturs Uztura atbalsts.
② Nieru mazspēja: akūta kataboliska slimība (infekcija, trauma vai vairāku orgānu mazspēja) kombinācijā ar akūtu nieru mazspēju, hroniskas nieru mazspējas dialīzes pacienti ar nepietiekamu uzturu un kuriem ir nepieciešams parenterālas uztura atbalsts, jo viņi nevar ēst vai saņemt enterālo uzturu.Hroniskas nieru mazspējas dialīzes laikā intravenozas asins pārliešanas laikā var ievadīt parenterālas barošanas maisījumu.
③ Sirds un plaušu mazspēja: bieži vien kopā ar olbaltumvielu un enerģijas jauktu nepietiekamu uzturu.Enterālā barošana uzlabo klīnisko stāvokli un kuņģa-zarnu trakta darbību hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) gadījumā un var sniegt labumu pacientiem ar sirds mazspēju (pierādījumu trūkst).Ideālā glikozes un tauku attiecība pacientiem ar HOPS vēl nav noteikta, taču jāpalielina tauku attiecība, jākontrolē kopējais glikozes daudzums un infūzijas ātrums, jānodrošina olbaltumvielas vai aminoskābes (vismaz lg/kg. d), un pacientiem ar kritisku plaušu slimību jālieto pietiekami daudz glutamīna.Tas ir izdevīgi aizsargāt alveolu endotēliju un ar zarnu saistītus limfoīdus audus un samazināt plaušu komplikācijas.④Iekaisuma adhezīva zarnu obstrukcija: perioperatīvs parenterāls uzturs 4 līdz 6 nedēļas ir labvēlīgs zarnu darbības atjaunošanai un obstrukcijas atvieglošanai.

Kontrindikācijas
1. Tiem, kuriem ir normāla kuņģa-zarnu trakta darbība, kas pielāgojas enterālam uzturam vai kuņģa-zarnu trakta funkcija atjaunojas 5 dienu laikā.
2. Neārstējami, bez cerībām izdzīvot, mirstoši vai neatgriezeniskas komas pacienti.
3. Tie, kuriem nepieciešama ārkārtas operācija un kuri nevar īstenot uztura atbalstu pirms operācijas.
4. Jākontrolē sirds un asinsvadu darbība vai smagi vielmaiņas traucējumi.

Uztura ceļš
Atbilstoša parenterālās barošanas veida izvēle ir atkarīga no tādiem faktoriem kā pacienta asinsvadu punkcijas vēsture, vēnu anatomija, koagulācijas stāvoklis, paredzamais parenterālās barošanas ilgums, aprūpes nosacījumi (hospitalizēti vai nē) un pamatslimības raksturs.Stacionāriem pacientiem visizplatītākā izvēle ir īslaicīga perifēro vēnu vai centrālo vēnu intubācija;ilgstošas ​​​​ārstniecības pacientiem, kas atrodas ārpus slimnīcas, visbiežāk tiek izmantota perifēro vēnu vai centrālo vēnu intubācija vai subkutānas infūzijas kastes.
1. Perifēra intravenoza parenterāla barošana
Indikācijas: ① Īslaicīga parenterāla barošana (<2 nedēļas), uzturvielu šķīduma osmotiskais spiediens mazāks par 1200mOsm/LH2O;② Centrālās vēnas katetra kontrindikācija vai neiespējama;③ katetra infekcija vai sepse.
Priekšrocības un trūkumi: Šī metode ir vienkārša un viegli īstenojama, var izvairīties no komplikācijām (mehāniskām, infekcijām), kas saistītas ar centrālo vēnu kateterizāciju, un ar to ir viegli laikus atklāt flebīta rašanos.Trūkums ir tāds, ka infūzijas osmotiskais spiediens nedrīkst būt pārāk augsts, un ir nepieciešama atkārtota punkcija, kas ir pakļauta flebītam.Tāpēc tas nav piemērots ilgstošai lietošanai.
2. Parenterāla barošana caur centrālo vēnu
(1) Indikācijas: parenterāla barošana ilgāk par 2 nedēļām un uzturvielu šķīduma osmotiskais spiediens lielāks par 1200mOsm/LH2O.
(2) Kateterizācijas ceļš: caur iekšējo jūga vēnu, subklāviju vai augšējās ekstremitātes perifēro vēnu uz augšējo dobo vēnu.
Priekšrocības un trūkumi: Subklāvijas vēnu katetru ir viegli pārvietot un kopt, un galvenā komplikācija ir pneimotorakss.Kateterizācija caur iekšējo jūga vēnu ierobežoja jūga kustību un pārsēju, kā arī izraisīja nedaudz vairāk vietējas hematomas, arteriālas traumas un katetra infekcijas komplikāciju.Perifēro vēnu-centrālā kateterizācija (PICC): vērtīgā vēna ir platāka un vieglāk ievietojama nekā galvas vēna, kas var izvairīties no nopietnām komplikācijām, piemēram, pneimotoraksa, taču tas palielina tromboflebīta un intubācijas dislokācijas biežumu un operācijas grūtības.Nepiemērotie parenterālās barošanas ceļi ir ārējā jūga vēna un augšstilba vēna.Pirmajam ir augsts nepareizas atrašanās vietas rādītājs, savukārt otrajā ir augsts infekcijas komplikāciju līmenis.
3. Infūzija ar subkutāni iestrādātu katetru caur centrālo vēnu katetru.

Uztura sistēma
1. Dažādu sistēmu parenterālā barošana (vairāku pudeļu sērijas, viss vienā un diafragmas maisiņi):
① Vairāku pudeļu sērijveida pārraide: vairākas pudeles ar uzturvielu šķīdumu var sajaukt un sērijveidā pārsūtīt caur "trīsceļu" vai Y formas infūzijas cauruli.Lai gan tas ir vienkāršs un viegli īstenojams, tam ir daudz trūkumu, un to nevajadzētu atbalstīt.
②Kopējais uzturvielu šķīdums (TNA) vai viss vienā (AIl-in-One): kopējā uzturvielu šķīduma aseptiskā sajaukšanas tehnoloģija ir apvienot visas ikdienas parenterālās barošanas sastāvdaļas (glikoze, tauku emulsija, aminoskābes, elektrolīti, vitamīni un pēdas). elementi) ) sajauc maisiņā un pēc tam ievada infūziju.Šī metode padara parenterālās barošanas ievadi ērtāku, un dažādu uzturvielu vienlaicīga ievadīšana ir saprātīgāka anabolismam.Apdare Tā kā polivinilhlorīda (PVC) maisiņu taukos šķīstošais plastifikators var izraisīt noteiktas toksiskas reakcijas, polivinilacetāts (EVA) pašlaik tiek izmantots kā galvenā parenterālās barošanas maisiņu izejviela.Lai nodrošinātu katras TNA šķīduma sastāvdaļas stabilitāti, sagatavošana jāveic norādītajā secībā (sīkāku informāciju skatīt 5. nodaļā).
③ Diafragmas maisiņš: pēdējos gados gatavo parenterālās barošanas šķīduma maisiņu ražošanā ir izmantotas jaunas tehnoloģijas un jauna materiāla plastmasa (polietilēna/polipropilēna polimērs).Jauno pilno uzturvielu šķīduma produktu (divu kameru maiss, trīs kameru maiss) var uzglabāt istabas temperatūrā 24 mēnešus, izvairoties no slimnīcā sagatavotā uzturvielu šķīduma piesārņojuma problēmas.To var drošāk un ērtāk izmantot parenterālai uztura infūzijai caur centrālo vēnu vai perifēro vēnu pacientiem ar atšķirīgām uztura vajadzībām.Trūkums ir tāds, ka nevar panākt formulas individualizāciju.
2. Parenterālās barošanas šķīduma sastāvs
Atbilstoši pacienta uztura vajadzībām un vielmaiņas spējām noformulēt uztura preparātu sastāvu.
3. Īpaša matrica parenterālai barošanai
Mūsdienu klīniskajā uzturā tiek izmantoti jauni pasākumi, lai vēl vairāk uzlabotu uztura formulējumus, lai uzlabotu pacienta toleranci.Uzturterapijas vajadzību apmierināšanai īpašiem pacientiem tiek nodrošināti speciāli uztura substrāti, lai uzlabotu pacienta imūno funkciju, uzlabotu zarnu barjerfunkciju, uzlabotu organisma antioksidantu kapacitāti.Jaunie īpašie uztura preparāti ir:
①Tauku emulsija: ieskaitot strukturētu tauku emulsiju, garu ķēdi, vidēja ķēdes tauku emulsiju un tauku emulsiju, kas bagāta ar omega-3 taukskābēm utt.
②Aminoskābju preparāti: tostarp arginīns, glutamīna dipeptīds un taurīns.
4-2-1 tabula Ķirurģisko pacientu enerģijas un olbaltumvielu vajadzības
Pacienta stāvokļa enerģija Kcal/(kg.d) proteīns g/(kg.d) NPC: N
Normāls-mērens nepietiekams uzturs 20-250,6-1,0150:1
Mērens stress 25~301,0~1,5120:1
Augsts vielmaiņas stress 30-35 1,5-2,0 90-120:1
Deg 35-40 2,0-2,5 90-120: 1
NPC: N ne-olbaltumvielu kaloriju un slāpekļa attiecība
Parenterāla uztura atbalsts hroniskām aknu slimībām un aknu transplantācijai
Neolbaltumvielu enerģija Kcal/(kg.d) proteīns vai aminoskābe g/(kg.d)
Kompensētā ciroze25~35 0,6~1,2
Dekompensēta ciroze 25~35 1.0
Aknu encefalopātija 25-35 0,5-1,0 (palielināt sazaroto ķēžu aminoskābju attiecību)
25 ~ 351,0 ~ 1,5 pēc aknu transplantācijas
Lietas, kurām jāpievērš uzmanība: parasti priekšroka tiek dota perorālai vai enterālai barošanai;ja to nepanes, izmanto parenterālo barošanu: enerģiju veido glikoze [2g/(kg.d)] un vidēji garas ķēdes tauku emulsija [1g/(kg.d) ], tauki veido 35-50% no kalorijām;slāpekļa avotu nodrošina saliktās aminoskābes, un aknu encefalopātija palielina sazarotās ķēdes aminoskābju īpatsvaru.
Parenterāla uztura atbalsts akūtu katabolisku slimību gadījumā, kas sarežģīti ar akūtu nieru mazspēju
Neolbaltumvielu enerģija Kcal/(kg.d) proteīns vai aminoskābe g/(kg.d)
20–300,8–1,21,2–1,5 (ikdienas dialīzes pacienti)
Lietas, kurām jāpievērš uzmanība: parasti priekšroka tiek dota perorālai vai enterālai barošanai;ja to nepanes, izmanto parenterālo barošanu: enerģiju veido glikoze [3~5g/(kg.d)] un tauku emulsija [0.8~1.0g/(kg.d) )];veselu cilvēku neaizvietojamās aminoskābes (tirozīns, arginīns, cisteīns, serīns) šajā laikā kļūst par nosacīti neaizstājamām aminoskābēm.Jākontrolē cukura līmenis asinīs un triglicerīdi.
Tabula 4-2-4 Ieteicamais kopējās parenterālās barošanas daudzums dienā
Enerģija 20–30 Kcal/(kg.d) [Ūdens padeve 1–1,5 ml uz 1 kcal/(kg.d)]
Glikoze 2–4 g/(kg.d) Tauki 1–1,5 g/(kg.d)
Slāpekļa saturs 0,1–0,25 g/(kg.d) Aminoskābe 0,6–1,5 g/(kg.d)
Elektrolīti (vidējā dienas nepieciešamība pieaugušajiem parenterālai barošanai) Nātrijs 80-100 mmol Kālijs 60-150 mmol Hlors 80-100 mmol Kalcijs 5-10 mmol Magnijs 8-12 mmol Fosfors 10-30 mmol
Taukos šķīstošie vitamīni: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Ūdenī šķīstošie vitamīni: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantotēnskābe 15mg Niacinamīds 40mg Folskābe 400gC 100mg
Mikroelementi: varš 0,3 mg jods 131 mg cinks 3,2 mg selēns 30–60 ug
Molibdēns 19 g mangāns 0,2–0,3 mg Hroms 10–20 mg dzelzs 1,2 mg

 


Publicēšanas laiks: 19. augusts 2022