Pamatkoncepcija
Parenterāla barošana (PN) ir uztura nodrošināšana intravenozi kā uztura atbalsts pirms un pēc operācijas, kā arī kritiski slimiem pacientiem. Visa barošana tiek nodrošināta parenterāli, ko sauc par pilnīgu parenterālu barošanu (TPN). Parenterālās barošanas veidi ietver perifēro intravenozo barošanu un centrālo intravenozo barošanu. Parenterālā barošana (PN) ir pacientiem nepieciešamo uzturvielu, tostarp kaloriju (ogļhidrātu, tauku emulsiju), neaizvietojamo un aizstājamo aminoskābju, vitamīnu, elektrolītu un mikroelementu, intravenoza piegāde. Parenterālā barošana tiek iedalīta pilnīgā parenterālā barošanā un daļējā papildinošā parenterālā barošanā. Tās mērķis ir nodrošināt pacientiem iespēju saglabāt uztura stāvokli, svara pieaugumu un brūču dzīšanu pat tad, ja viņi nevar normāli ēst, un mazi bērni var turpināt augt un attīstīties. Intravenozas infūzijas ceļi un infūzijas metodes ir nepieciešamas parenterālas barošanas garantijas.
Indikācijas
Parenterālas barošanas pamatindikācijas ir cilvēki ar kuņģa-zarnu trakta disfunkciju vai mazspēju, tostarp tie, kuriem nepieciešams parenterālas barošanas atbalsts mājās.
Būtiska ietekme
1. Kuņģa-zarnu trakta obstrukcija
2. Kuņģa-zarnu trakta absorbcijas disfunkcija: ① Īsās zarnas sindroms: plaša tievās zarnas rezekcija >70%~80%; ② Tievās zarnas slimība: imūnsistēmas slimība, zarnu išēmija, vairākas zarnu fistulas; ③ Staru enterīts, ④ Smaga caureja, neārstējama seksuāla vemšana > 7 dienas.
3. Smags pankreatīts: pirmā infūzija šoka vai MODS glābšanai pēc tam, kad dzīvības pazīmes ir stabilizējušās, ja zarnu paralīze nav novērsta un enterālā barošana nav pilnībā panesama, tā ir indikācija parenterālai barošanai.
4. Augsts kataboliskais stāvoklis: plaši apdegumi, smagi salikti ievainojumi, infekcijas utt.
5. Smaga nepietiekama uztura: olbaltumvielu un kaloriju deficīta nepietiekamu uzturu bieži pavada kuņģa-zarnu trakta disfunkcija un nevar panest enterālo uzturu.
Atbalsts ir derīgs
1. Lielu operāciju un traumu perioperatīvais periods: uztura nodrošināšanai nav būtiskas ietekmes uz pacientiem ar labu uztura stāvokli. Gluži pretēji, tā var palielināt infekcijas komplikācijas, bet tā var mazināt pēcoperācijas komplikācijas pacientiem ar smagu nepietiekamu uzturu. Pacientiem ar smagu nepietiekamu uzturu nepieciešams uztura atbalsts 7–10 dienas pirms operācijas; tiem, kuriem paredzams, ka kuņģa-zarnu trakta darbība neatjaunosies 5–7 dienu laikā pēc lielas operācijas, parenterāla uztura nodrošināšana jāsāk 48 stundu laikā pēc operācijas, līdz pacients var saņemt atbilstošu uzturu. Enterāla barošana vai pārtikas uzņemšana.
2. Enterokutānas fistulas: Nodrošinot infekcijas kontroli un atbilstošu un pareizu drenāžu, uztura atbalsts var panākt, ka vairāk nekā puse enterokutāno fistulu sadziedē pašas no sevis, un galīgā ķirurģiska iejaukšanās ir kļuvusi par pēdējo ārstēšanas metodi. Parenterāls uztura atbalsts var samazināt kuņģa-zarnu trakta šķidruma sekrēciju un fistulas plūsmu, kas ir labvēlīgi infekcijas kontrolei, uztura stāvokļa uzlabošanai, izārstēšanas rādītāja palielināšanai un ķirurģisko komplikāciju un mirstības samazināšanai.
3. Iekaisīgas zarnu slimības: Krona slimība, čūlainais kolīts, zarnu tuberkuloze un citi pacienti, kas ir aktīvā slimības stadijā vai kam ir komplikācijas ar vēdera dobuma abscesu, zarnu fistulu, zarnu nosprostojumu un asiņošanu utt., parenterāla barošana ir svarīga ārstēšanas metode. Tā var mazināt simptomus, uzlabot uzturu, atpūtināt zarnu traktu un veicināt zarnu gļotādas atjaunošanos.
4. Pacienti ar izteiktu audzēja nepietiekamu uzturu: Pacientiem ar ķermeņa svara zudumu ≥ 10% (normāls ķermeņa svars) parenterāla vai enterāla uztura nodrošināšana jānodrošina 7 līdz 10 dienas pirms operācijas, līdz enterālajai barošanai vai ēšanas atsākšanai pēc operācijas.
5. Svarīgu orgānu nepietiekamība:
① Aknu mazspēja: pacientiem ar aknu cirozi ir negatīvs uztura līdzsvars nepietiekamas pārtikas uzņemšanas dēļ. Aknu cirozes vai aknu audzēja, aknu encefalopātijas perioperatīvajā periodā un 1 līdz 2 nedēļas pēc aknu transplantācijas tiem, kuri nevar ēst vai saņemt enterālu uzturu, jānodrošina parenterāla uztura nodrošināšana.
② Nieru mazspēja: akūta kataboliska slimība (infekcija, trauma vai vairāku orgānu mazspēja) apvienojumā ar akūtu nieru mazspēju, hroniskas nieru mazspējas dialīzes pacienti ar nepietiekamu uzturu, kuriem nepieciešams parenterāls uztura atbalsts, jo viņi nevar ēst vai saņemt enterālu uzturu. Hroniskas nieru mazspējas dialīzes laikā parenterālu uztura maisījumu var ievadīt intravenozas asins pārliešanas laikā.
③ Sirds un plaušu mazspēja: bieži vien kombinējas ar olbaltumvielu un enerģijas jauktu nepietiekamu uzturu. Enterālā barošana uzlabo klīnisko stāvokli un kuņģa-zarnu trakta darbību hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) gadījumā un var būt noderīga pacientiem ar sirds mazspēju (trūkst pierādījumu). Ideālā glikozes un tauku attiecība HOPS pacientiem vēl nav noteikta, taču pacientiem ar kritisku plaušu slimību jāpalielina tauku attiecība, jākontrolē kopējais glikozes daudzums un infūzijas ātrums, jānodrošina olbaltumvielas vai aminoskābes (vismaz 1 g/kg dienā) un jālieto pietiekams glutamīna daudzums. Tas ir labvēlīgi alveolu endotēlija un ar zarnām saistīto limfoīdo audu aizsardzībai un plaušu komplikāciju mazināšanai. ④ Iekaisīga adhezīva zarnu nosprostojums: perioperatīvs parenterālas barošanas atbalsts 4 līdz 6 nedēļu laikā ir labvēlīgs zarnu darbības atjaunošanai un obstrukcijas mazināšanai.
Kontrindikācijas
1. Tie, kuriem ir normāla kuņģa-zarnu trakta darbība, kuri pielāgojas enterālajai barošanai vai atjauno kuņģa-zarnu trakta darbību 5 dienu laikā.
2. Neārstējami, bez cerībām uz izdzīvošanu, mirstoši vai neatgriezeniskā komā nonākuši pacienti.
3. Tie, kuriem nepieciešama neatliekama operācija un kuri pirms operācijas nevar nodrošināt uztura atbalstu.
4. Jākontrolē sirds un asinsvadu darbība vai smagi vielmaiņas traucējumi.
Uztura ceļš
Piemērota parenterālās barošanas veida izvēle ir atkarīga no tādiem faktoriem kā pacienta asinsvadu punkcijas vēsture, vēnu anatomija, koagulācijas statuss, paredzamais parenterālās barošanas ilgums, aprūpes vide (hospitalizācija vai nē) un pamatslimības raksturs. Stacionāriem pacientiem visizplatītākā izvēle ir īslaicīga perifēro venozo vai centrālo venozo intubācija; ilgstošai ārstēšanai pacientiem ārpus slimnīcas visbiežāk izmanto perifēro venozo vai centrālo venozo intubāciju vai subkutānas infūzijas kastītes.
1. Perifēra intravenoza parenterāla uztura ievadīšana
Indikācijas: ① Īslaicīga parenterāla barošana (<2 nedēļas), barības šķīduma osmotiskais spiediens mazāks par 1200 mOsm/LH2O; ② Centrālā venozā katetra kontrindikācijas vai neiespējamība; ③ Katetra infekcija vai sepse.
Priekšrocības un trūkumi: Šī metode ir vienkārša un viegli ieviešama, var izvairīties no komplikācijām (mehāniskām, infekcijas), kas saistītas ar centrālās vēnas kateterizāciju, un ar to ir viegli agrīni atklāt flebīta rašanos. Trūkums ir tāds, ka infūzijas osmotiskajam spiedienam nevajadzētu būt pārāk augstam, un ir nepieciešama atkārtota punkcija, kas veicina flebīta attīstību. Tāpēc tā nav piemērota ilgstošai lietošanai.
2. Parenterāla barošana caur centrālo vēnu
(1) Indikācijas: parenterāla barošana ilgāk par 2 nedēļām un barības šķīduma osmotiskais spiediens pārsniedz 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateterizācijas ceļš: caur iekšējo jūga vēnu, zematslēgas kaula vēnu vai augšējās ekstremitātes perifēro vēnu līdz augšējai dobajai vēnai.
Priekšrocības un trūkumi: Atslēgas kaula vēnas katetru ir viegli pārvietot un kopt, un galvenā komplikācija ir pneimotorakss. Kateterizācija caur iekšējo jūga vēnu ierobežoja jūga kustību un pārsēju, kā rezultātā radās nedaudz vairāk komplikāciju, piemēram, lokālas hematomas, artēriju bojājuma un katetra infekcijas. Perifēro vēnu-centrālo kateterizācija (PICC): Dārgā vēna ir platāka un vieglāk ievietojama nekā galvas vēna, kas var novērst nopietnas komplikācijas, piemēram, pneimotoraksu, taču tā palielina tromboflebīta un intubācijas dislokācijas biežumu, kā arī apgrūtina operāciju. Nepiemēroti parenterālās barošanas ceļi ir ārējā jūga vēna un augšstilba vēna. Pirmajam ir augsts nepareizas ievietošanas līmenis, bet otrajam ir augsts infekcijas komplikāciju līmenis.
3. Infūzija ar subkutāni ievietotu katetru caur centrālo venozo katetru.
Uztura sistēma
1. Dažādu sistēmu parenterāla barošana (daudzpudeļu sērijveida, universālie un diafragmas maisiņi):
①Vairāku pudeļu secīga pārraide: vairākas barības vielu šķīduma pudeles var sajaukt un secīgi pārvadīt caur “trīsceļu” vai Y formas infūzijas caurulīti. Lai gan tā ir vienkārša un viegli īstenojama, tai ir daudz trūkumu, un to nevajadzētu ieteikt.
②Kopējais barības vielu šķīdums (TNA) jeb viss vienā (AIl-in-One): Kopējā barības vielu šķīduma aseptiskā sajaukšanas tehnoloģija ir visu parenterālās uztura ikdienas sastāvdaļu (glikozes, tauku emulsijas, aminoskābju, elektrolītu, vitamīnu un mikroelementu) apvienošana maisiņā un pēc tam ievadīšana. Šī metode padara parenterālās uztura ievadīšanu ērtāku, un dažādu barības vielu vienlaicīga ievadīšana ir saprātīgāka anabolismam. Pabeigšana Tā kā polivinilhlorīda (PVH) maisiņu taukos šķīstošais plastifikators var izraisīt noteiktas toksiskas reakcijas, polivinilacetāts (EVA) pašlaik ir izmantots kā galvenā parenterālās uztura maisiņu izejviela. Lai nodrošinātu katras TNA šķīduma sastāvdaļas stabilitāti, sagatavošana jāveic noteiktajā secībā (sīkāku informāciju skatīt 5. nodaļā).
③ Diafragmas maisiņš: Pēdējos gados gatavo parenterālās uztura šķīduma maisiņu ražošanā ir izmantotas jaunas tehnoloģijas un jauni materiāli - plastmasa (polietilēna/polipropilēna polimērs). Jauno pilnvērtīgo barības vielu šķīduma produktu (divu kameru maisiņš, trīs kameru maisiņš) var uzglabāt istabas temperatūrā 24 mēnešus, tādējādi novēršot slimnīcā pagatavota barības vielu šķīduma piesārņojuma problēmu. To var drošāk un ērtāk lietot parenterālās uztura infūzijai caur centrālo vēnu vai perifēro vēnu pacientiem ar atšķirīgām uztura vajadzībām. Trūkums ir tāds, ka nav iespējams panākt formulas individualizāciju.
2. Parenterāla uztura šķīduma sastāvs
Atbilstoši pacienta uztura vajadzībām un vielmaiņas kapacitātei formulēt uztura preparātu sastāvu.
3. Īpaša matrica parenterālai barošanai
Mūsdienu klīniskajā uztura zinātnē tiek izmantoti jauni pasākumi, lai vēl vairāk uzlabotu uztura formulas, lai uzlabotu pacientu toleranci. Lai apmierinātu uztura terapijas vajadzības, īpašiem pacientiem tiek nodrošināti īpaši uztura substrāti, lai uzlabotu pacienta imūnsistēmu, zarnu barjeras funkciju un organisma antioksidantu kapacitāti. Jaunie īpašie uztura preparāti ir:
1. Tauku emulsija: tostarp strukturēta tauku emulsija, garās ķēdes, vidējas ķēdes tauku emulsija un tauku emulsija, kas bagāta ar omega-3 taukskābēm utt.
②Aminoskābju preparāti: tostarp arginīns, glutamīna dipeptīds un taurīns.
4-2-1. tabula. Ķirurģisko pacientu enerģijas un olbaltumvielu nepieciešamība
Pacienta stāvoklis enerģija Kcal/(kg.d) olbaltumvielas g/(kg.d) NPC: N
Normāls-mērens nepietiekams uzturs 20~250,6~1,0150:1
Mērens spriegums 25~301,0~1,5120:1
Augsts vielmaiņas stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Degšana 35~40 2,0~2,5 90~120:1
NPC: N neolbaltumvielu kaloriju un slāpekļa attiecība
Parenterāla uztura atbalsts hronisku aknu slimību un aknu transplantācijas gadījumā
Neolbaltumvielu enerģija Kcal/(kg.d) olbaltumvielas vai aminoskābes g/(kg.d)
Kompensēta ciroze 25~35 0,6~1,2
Dekompensēta ciroze 25~35 1,0
Aknu encefalopātija 25~35 0,5~1,0 (palielina sazarotās ķēdes aminoskābju attiecību)
25~351,0~1,5 pēc aknu transplantācijas
Jautājumi, kam jāpievērš uzmanība: parasti priekšroka tiek dota perorālai vai enterālai barošanai; ja tā nav panesama, tiek izmantota parenterāla barošana: enerģiju veido glikoze [2g/(kg.d)] un vidēji garas ķēdes tauku emulsija [1g/(kg.d)], tauki veido 35–50% no kalorijām; slāpekļa avotu nodrošina saliktās aminoskābes, un aknu encefalopātija palielina sazarotās ķēdes aminoskābju īpatsvaru.
Parenterāla uztura atbalsts akūtas kataboliskas slimības gadījumā, kas sarežģīta ar akūtu nieru mazspēju
Neolbaltumvielu enerģija Kcal/(kg.d) olbaltumvielas vai aminoskābes g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (ikdienas dialīzes pacienti)
Jautājumi, kam jāpievērš uzmanība: Parasti priekšroka tiek dota perorālai vai enterālai barošanai; ja tā ir nepanesama, tiek izmantota parenterāla barošana: enerģiju veido glikoze [3–5 g/(kg/d)] un tauku emulsija [0,8–1,0 g/(kg/d)]; šajā laikā veseliem cilvēkiem neaizvietojamās aminoskābes (tirozīns, arginīns, cisteīns, serīns) kļūst par nosacīti neaizvietojamām aminoskābēm. Jākontrolē cukura un triglicerīdu līmenis asinīs.
4.2.4. tabula. Ieteicamais kopējās parenterālās uztura dienas daudzums.
Enerģētiskā vērtība 20–30 kcal/(kg/d) [Ūdens padeve 1–1,5 ml uz 1 kcal/(kg/d)]
Glikoze 2~4g/(kg/d) Tauki 1~1,5g/(kg/d)
Slāpekļa saturs 0,1–0,25 g/(kg/d) Aminoskābes 0,6–1,5 g/(kg/d)
Elektrolīti (vidējā dienas deva pieaugušajiem parenterālai uzturam) Nātrijs 80~100 mmol Kālijs 60~150 mmol Hlors 80~100 mmol Kalcijs 5~10 mmol Magnijs 8~12 mmol Fosfors 10~30 mmol
Taukos šķīstošie vitamīni: A2500 SV100 SV10 mgK110 mg
Ūdenī šķīstošie vitamīni: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantotēnskābe 15 mg, niacinamīds 40 mg, folskābe 400 µg, 100 mg
Mikroelementi: varš 0,3 mg, jods 131 µg, cinks 3,2 mg, selēns 30–60 µg
Molibdēns 19 µg Mangāns 0,2–0,3 mg Hroms 10–20 µg Dzelzs 1,2 mg
Publicēšanas laiks: 2022. gada 19. augusts